DEMANDA TECNOLÓGICA 05: Herramientas para la evaluación clínica y de reacciones adversas “Utilización de biosensores y otros procedimientos para realizar la evaluación de eficacia y reacciones adversas en la vida real”

La selección de un determinado principio activo para la prescripción farmacológica en el contexto de la terapéutica ha sido realizada tradicionalmente en base de ensayo-error. Sin embargo, es cada día superior la información disponible para aumentar la eficacia y prevenir las reacciones adversas a medicamentos. Las fuentes de esta información se encuentran en la ficha técnica del producto autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (en adelante AEMPS) o la Agencia Europea de Medicamentos (SmPC de la EMA). Adicionalmente existe información científica disponible y las recomendaciones de diversos consorcios y sociedades científicas. Existe información clínica como las condiciones fisiopatológicas que determinan la prescripción, pero también biomarcadores, cada vez de una manera más importante. En la actualidad más de un tercio de los SmPC de la EMA contienen un biomarcador genético, con distintos niveles de relevancia en su recomendación.

Entre la información útil para aumentar la eficiencia de la prescripción farmacológica se encuentran diversos factores: Clínicos (antecedentes personales y familiares de respuesta a fármacos, la fisiopatología de la enfermedad, etc), las interacciones farmacológicas clínicamente relevantes (las interacciones fármaco/alimento/plantas medicinales, etc.); los biomarcadores genéticos mencionados y de otra índole (niveles plasmáticos de fármacos y metabolitos), los datos analíticos (bioquímica /hematología /microbiología, etc.), y los biomarcadores genéticos. Además de otros a ser tenidos potencialmente en cuenta (p.ej. el microbioma).

Aunque parte de esta información está disponible en la historia clínica electrónica, su manejo se realiza de una forma manual, se requiere por tanto de una herramienta de prescripción guiada que permita de una manera rápida aumentar la elección del fármaco en un contexto de politerapia y pluripatología, tal y como recomienda la Estrategia Nacional propuesta por el Senado de España. Por una parte, se requiere generar un software que lo integre, por otra producir la información necesaria (p.ej. biomarcadores farmacogenéticos, para posicionarla en el entorno de la historia clínica digital). Este sistema se beneficiaría de una evaluación para establecer un análisis de costo/eficacia que permita la toma de decisiones por cuanto a su implementación en el Servicio Nacional de Salud.

1.A). INTRODUCCIÓN GENERAL DE LA LÍNEA ESTRATÉGICA DEL PROYECTO MEDEA – SISTEMA DE MEDICINA PERSONALIZADA APLICADA -.

  1. Medicina Personalizada y variabilidad en la respuesta a los fármacos. Si bien la personalización de la medicina y por ende de la terapéutica farmacológica existe desde la propia existencia de la terapéutica siendo su esencia, en la actualidad la enorme información generada por el desarrollo de la farmacogenética y la farmacogenómica, la accesibilidad de la información genética, junto al desarrollo de herramientas informáticas cada día capaces de manejar mayor cantidad de información, hacen que ya sea una realidad intentar objetivar las numerosas variables que determinan la variabilidad en la respuesta a fármacos. Se ha generado por tanto un escenario en el que se hace factible la objetivación de las variables empíricas que han permitido la personalización del tratamiento farmacológico. Por otra parte, la objetivación fundamenta la personalización de la pauta terapéutica, lo que es de especial relevancia desde el punto de vista regulatorio.
  2. Contribución a la Sostenibilidad de los servicios de salud. La objetivación de la observación empírica y su potencial uso en entornos de la historia clínica electrónica es una de las estrategias para la disminución de la variabilidad en la respuesta a fármacos, específicamente de reacciones adversas y fracasos terapéuticos. Esta estrategia puede contribuir de una manera decisiva a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, mediante la disminución de los costes indirectos debidos al fracaso de la terapéutica farmacológica, principalmente a partir del desarrollo de estrategias preventivas. Esta sería la base del desarrollo de un Programa de Medicina Personalizada para la individualización de la terapéutica farmacológica.
  3. Barreras a superar para su implementación. Aunque se ha proclamado la necesidad de la aplicación generalizada de la Medicina Personalizada o de Precisión, por ejemplo, en el reciente documento general del Senado sobre Estrategia Nacional de Medicina Genómica, Personalizada y de Precisión para el Sistema Nacional de Salud, aún existen barreras para extender su implementación, específicamente a los servicios públicos de salud. Entre estas destacan por una parte el uso exclusivo de la genética, sin incluir otras variables (fisiológicas, ambientales u otros biomarcadores) relevantes en la variabilidad en la respuesta a fármacos y por otra, la falta de aplicaciones informáticas que simplifique la toma de decisiones del prescriptor en la asistencia sanitaria. Existe un problema adicional la mayoría de las aplicaciones se centran en un único fármaco, sin bien el problema radica en seleccionar la prescripción durante polimedicación en pluripatología.
    En resumen, la barrera principal detectadas para la implementación de la prescripción farmacológica personalizada basada en la información objetiva disponible es la falta de un sistema que permita la selección del tratamiento individual en una situación de politerapia farmacológica (las interacciones son un factor crucial) objetivando la variabilidad genética junto a otros factores implicados en las reacciones adversas y respuesta farmacológica.
  4. El reto tecnológico: Desarrollo de un Sistema de Prescripción Personalizada. La individualización de la prescripción basada en la objetivación de múltiples factores determinantes de la variabilidad en la respuesta a fármacos, depende de información parcialmente existente en la Historia Clínica Electrónica (a,b,c) y otros de nueva generación (c,d,e). A saber: a) información clínica: (antecedentes personales y familiares, codificación al alta, historia de prescripciones previas- fracasos u éxitos-, estados fisiopatológicos: embarazo, lactancia, insuficiencia renal, hepática etc.; información de hábitos de vida- consumo de tabaco, alcohol, etc.; b) datos analíticos de rutina – hematología, bioquímica-. c) factores farmacogenéticos; d) otros datos relevantes: niveles plasmáticos de fármacos, etc. e) Interacciones clínicamente relevantes. Una vez construido el sistema, queda un segundo reto que es su implementación en término de servicios públicos de salud tanto para la asistencia como para la investigación clínica.
    En resumen, se pretende disponer de un sistema de prescripción que permita la consulta en tiempo real en el entorno de la Historia Clínica electrónica de variables farmacogenéticas y otras determinantes en la elección de un fármaco, contenidas principalmente en las Guías Clínicas o al menos en el nivel regulatorio.
  5. Necesidades que se pretende solucionar son: elección de fármaco y dosis adecuadas, en base a biomarcadores farmacogenéticos y otros, según las condiciones particulares de cada paciente (consumo de otros fármacos, situación clínica y fisiopatológica), con el fin de prevenir Reacciones Adversas y fracasos terapéuticos, disminuyendo en último extremo costes de los servicios de salud. Adicionalmente, proveer de una herramienta de potencial utilidad en la selección inteligente personalizada de individuos en estudios clínicos con fármacos.
  6. Subproyectos. A continuación, se exponen los distintos componentes del sistema a construir en diferentes Retos Tecnológicos, de tal forma que una vez integrados generen un sistema de prescripción que permita las consultas necesarias y apoye en la toma de decisiones, ofreciendo en una situación concreta las alternativas posibles. Las Compras Públicas Innovadoras (CPI) a ejecutar en el proyecto MEDEA se desglosan en 5 Subproyectos (demanda tecnológica, cada uno con un Reto Tecnológico) que se resumen en la Tabla 1:
  1. Sistema de Prescripción Personalizada (Personalize Prescription System) -TIC
  2. Laboratorio Molecular (Biomarcadores genéticos)
  3. Laboratorio Farmacológico y Analítico (Biomarcadores químicos y otros)
  4. Análisis en unidades clínicas y de Ensayos Clínicos
  5. Herramientas para la evaluación clínica y de reacciones adversas

Tabla 1. Resumen de los Retos tecnológicos incluidos en los Subproyectos

Sub/Reto Tecnológico Sector de Innovación Productos y tareas

1. Sistema de Prescripción Personalizada (PPS)

Manejo conjunto de variables implicadas en la respuesta a fármacos: 1a-1b-1c-1d-1e-1f)

TICS. e-Health

1a). Base de Datos de Interacciones (recomendaciones regulatorias, clínicamente relevantes).

1b). Base de Datos Clínicos: fisiopatología, antecedentes, evaluación y evolución clínica.

1c). Base de Datos de Biomarcadores Analíticos: Bioquímica, Hematología, Orina, etc., de rutina.

1d). [Conexión] Base de Datos de biomarcadores genéticos (2b)

1e). [Conexión] Base de Datos de biomarcadores farmacológicos y otros (3b)

1f). [Conexión] Base de Datos de marcadores de respuesta clínica y Reacciones Adversas (4b)

1g). [Interconexión] entre ellas en el entorno del JARA

1h). Software y algoritmos de selección de fármaco

2. Laboratorio Molecular

Análisis moleculares: biomarcadores genéticos

Empresas de análisis moleculares: biomarcadores farmacogenéticos (RT-PCR, secuenciación)

2a). Desarrollo de metodología de laboratorio para su aplicación en la rutina asistencial.

2b). Base de Datos de recomendaciones regulatorias: biomarcadores genéticos (1d)

2c). Software de interpretación funcional de los análisis genéticos.

2d). Sistemática de informe basado, solo, en los biomarcadores genéticos.

2e). Análisis de, al menos, 3000 pacientes en piloto para su evaluación.

2f). Conexión con el PPS en el entorno JARA* (1d)

3. Laboratorio Farmacológico y Analítico

Análisis farmacológicos y analíticos:

biomarcadores farnacocinéticos químicos y otros (p.ej.microbiológicos)

Empresas de farmacocinética y química analítica (fármacos, metabolitos, biomarcadores endógenos)

Posibles estudios de absorción intestinal (microbioma).

3a). Desarrollo de metodología de laboratorio para su aplicación en la rutina asistencial

3b). Bases de Datos de biomarcadores farmacocinéticos y otros analíticos (1e)

3c). Software de interpretación funcional de los análisis (fenotipos metabólicos p.ej.)

3d). Sistemática de informe basado solo en los biomarcadores farmacológicos y analíticos

3e). Análisis correspondientes de los 3000 pacientes en piloto para su evaluación

3f). Conexión con el PPS en el entorno JARA* (1e)

4. Análisis en unidades clínicas y de Ensayos Clínicos

Evaluación e implementación

Empresas de evaluación de tecnologías sanitarias y su impacto en resultados en salud

4a). Estudio y evaluación (uso servicios de salud, económica -coste-efectividad-) que podría generar una Base de Datos útil para establecer una metodología general de implementación en la asistencia y en investigación (Ensayos Clínicos).

4b). Metodología para su aplicación en Ensayos Clinicos: Generación de algoritmo de fenotipos metabólicos en base a la relación gen/fenotipo (potencialmente relacionado con 3b)

5. Herramientas para la evaluación clínica y de reacciones adversas

Medición de efecto clínico y reacciones adversas

Empresas de biosensores;

e-Health

5a). Estudio y evaluación clínica de un grupo de pacientes de entre los estudiados en el piloto

5b). Desarrollo de herramientas y/o dispositivos (biosensores, etc) para la evaluación de reacciones adversas a medicamentos y respuesta en el tratamiento farmacológico de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, mentales, oncológicas, dolor.

5c) Base de Datos de marcadores en la respuesta clínica y Reacciones Adversas (Algorítmo de relación) (1f)

Para más información: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2018-8151
*JARA Historia Clinica Electrónica, Servicio Extremeño de Salud (SES)

05.B). Situación actual:

La mayoría de la información que se obtiene del paciente procede del interrogatorio en la entrevista clínica, o de datos analíticos procedentes del laboratorio. Sin embargo, se desconoce en gran medida la situación y el impacto en la vida cotidiana del paciente de la terapéutica aplicada. En muchos casos existe una discrepancia entre las variables seleccionadas por en el diseño de una investigación con respecto a aquellas realmente relevante para los pacientes. Es por tanto cada vez mas importante disponer de una evaluación del impacto clínico que tiene en la vida cotidiana una determinada terapéutica, de tal manera que el clínicos pueda disponer de acceso en tiempo real a parámetros que puedan ser determinantes para la toma de decisiones, por ejemplo las tomas diarias de la glucosa, la tensión arterial en pacientes con patología cardiovascular y metabólica, o el movimiento en pacientes con patología mental, los habiticos de sueño, la alimentación etc.

05.C). Objetivo:

Desarrollar herramientas de evaluación de respuesta y reacciones adversas en la vida real. Se procurará la interconectividad de los dispositivos para poder enlazarlos con la historia clínica electrónica, por ejemplo, controles analíticos en anticoagulantes, glucosa, tensión arterial etc.
Se valorará la posibilidad de extender a poblaciones latinoamericanas. Aplicación de la metodología desarrollada en un estudio piloto, que podrá extenderse hasta los 3000 pacientes de los que se dispone de información genética y analítica.

05.D). Funcionalidad requerida por las soluciones planteadas:

Capaz de evaluar en el domicilio del paciente en condiciones de rutina, parámetros determinantes para la evaluación del impacto de una terapia, biomarcadores, hábitos de vida (alimentación, etc.), fisiológicos (sueño, función intestinal) etc.
Capacidad principal de detectar las reacciones adversas mas frecuentes y/o importantes y evaluación de eficacia en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, tratamiento del cáncer y dolor, y enfermedades mentales. Capaz de establecer relaciones entre biomarcadores y reacciones adversas que que podrían integrarse en una base de datos.

05.E). Resumen de productos y tareas (Tabla 1):

5a). Estudio y evaluación clínica de un grupo de pacientes de entre los estudiados en el piloto
5b). Desarrollo de herramientas y/o dispositivos (biosensores, etc) para la evaluación de reacciones adversas a medicamentos y respuesta en el tratamiento farmacológico de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, mentales, oncológicas, dolor.
5c) Base de Datos de marcadores en la respuesta clínica y Reacciones Adversas (Algorítmo de relación) (1f)